Udruga hrvatskih pacijenata. Što nije dobro u prijedlogu Zakona o zdravstvenoj zaštiti? (s prijedlozima poboljšanja)

 

Donosimo mišljenje dr Gorjanskog što nije dobro u Prijedlogu Zakona o zdravstvenoj zaštitiDražen Gorjanski, dr. med.

Što nije dobro u prijedlogu Zakona o zdravstvenoj zaštiti?

(s prijedlozima poboljšanja)

 

  1. Počinje obmanjivanjem građana o nužnosti donošenja po hitnom postupku

Prema zakonodavnom postupku Sabora,[1] određeni se zakon donosi po hitnom postupku samo u rijetkim i iznimnim slučajevima,[2]  ali i onim slučajevima kada se „zakoni usklađuju s propisima Europske unije…

Predlagatelj – Ministarstvo zdravlja – navodi taj posljednji razlog, odnosno potrebu “usklađivanja sa odredbama Direktive Vijeća 89/391/EEZ od 12. lipnja 1989. o uvođenju mjera za poticanje poboljšanja sigurnosti i zdravlja radnika na radu (SL L 183, od 29. 6. 1989.)“..

Dakle, razlog je hitnosti donošenja novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti direktiva EU stara 26 godina? I koja se pri tome odnosi za zaštiti zdravlja radnika na radu?

No, iako apsurdno, ni to nije dobro objašnjenje i to iz dva razloga:

a)    Prvi je taj što je Ista direktiva već unesena u novi Zakon o zaštiti na radu (izglasan 30. svibnja 2014. – dakle prije 11 mjeseci), [3] a uz nju i niz drugih direktiva: direktiva 2007/30/EZ Europskog parlamenta i Vijeća od 20. lipnja 2007., direktiva Vijeća 91/383/EEZ od 25. lipnja 1991., direktiva Vijeća 92/85/EEZ od 19. listopada 1992. i direktiva Vijeća 94/33/EZ od 29. lipnja 1994.

Prema tome, postojećim Zakonom o zaštiti na radu u pravni poredak RH već su prenesene sve nužne direktive EU, pa tako i direktiva na koju se poziva predlagatelj novog Zakona.

b)    Drugi je razlog što se „uvođenje mjera za poticanje poboljšanja zaštite na radu“ rješava, kako to i naziv kaže, Zakonom o zaštiti na radu, a ne predloženim Zakonom o zdravstvenoj zaštiti.

Ukratko, ne postoji ni jedan razlog zbog čega bi tako važan zakon kao što je Zakon o zdravstvenoj zaštiti bio donesen po hitnom postupku.

Uz sve navedeno, prijedlog Zakona se uopće ne nalazi na stranicama Ministarstva. Pozvati građane na javnu raspravu, a pri tome im ne omogućiti uvid u predmet rasprave čini se neozbiljno.

Prijedlog: ne obmanjivati građane i zakon uputiti u redovni postupak. Građanima pružiti cjelovito i jasno obrazloženje promjena koje se planiraju provesti. Na stranice ministarstva konačno postaviti prijedloge zakona u čistopisu i u usporedbi s postojećim zakonima uz pojašnjenje novih mjera, odnosno onih članka koji se mijenjaju.

 

  1. Pokazuje nepoznavanje zdravstva kao osobitog sustava

Većina se društvenih sustava bavi željenih događajima (proizvodnjom, prodajom, gradnjom, uslugama, prijevozom, uljepšavanjem, kulturom…). No, postoje sustavi koji se bave neželjenim događajima: ratovima, ubojstvima, pljačkama, požarima, prirodnim katastrofama, nesrećama, bolešću i patnjom. Naravno, riječ je o vojsci, policiji, gorskoj službi spašavanja i zdravstvu. I dok se oni prvi, koji se bave željenim događajima, mogu plaćati i poticati na bolji rad tržišnim načelima (više radim – više zaradim), takav je način poticanja sustava koje se bave neželjenim događajima nemoguć, odnosno pogrešan. U tom bi slučaju, primjerice, vojnici ostali bez plaće svaki mjeseca u kojemu nisu ubili ni jednog neprijatelja, kirurzi ne bi dobili plaću ako nije bilo prometnih nezgoda ili drugih ozljeda pa ni potreba za operacijama, policajci ne bi dobili plaću ako taj mjesec nije bilo ubojstava ili bar razbojstava koje bi mogli riješiti, vatrogasci ako nije bilo požara…

No, inzistiranje na tržišnom plaćanju u zdravstvu nije samo nelogično nego stvara i negativne posljedice – da bi što više zaradili, liječnici počinje nepotrebno pregledavati ili liječiti svoje pacijente, povećava se broj hospitalizacija i nepotrebnih medicinskih postupaka, povećava se nepotrebna i uvijek opasna zdravstvena potrošnja itd.

Novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti upravo potiče takav tržišni način plaćanja pretvarajući bolesnike u izvore zarade, a liječnike u menadžere koji nastoje što više zaraditi na boli i bolesti svojih pacijenata.

Dodatna su otegotna okolnost takvom načinu plaćanju i iskustva zemalja koja su taj način uveli znatno prije nas. Tako engleska istraživanja u obiteljskoj medicini koji su „P4P“ Pay for Performance uveli 2005., ne pružaju uvjerljive dokaze o poboljšanju kvalitete rada primarne zdravstvene zaštite.[4], [5] Drugim riječima, uvodimo nešto što ni u matičnoj zemlji nije dokazalo svoju djelotvornost – i to u zemlji uređene obiteljske medicine, visokog radnog morala, postojanja tijela za nadzor rada u primarnoj zaštiti, postojanju tijela za unaprjeđenje izvrsnosti te niske razine korupcije. Nije teško pretpostaviti kako će to izgledati kod nas.

Uz sve navedeno, profitno poslovanje onemogućava dvije ključne pojave za dobar rad zdravstva

a)   suradnju (zbog težnje za zaradom svaka bolnica nastoji što više zaraditi i biti bolja od druge pa se umjesto suradnje na dobrobit bolesnika stvara međusobno natjecanje za što većom zaradom)

b)   specijalizaciju djelatnosti (težeći što većoj zaradi bolnice rade što više postupaka i liječenja čak i onih stanja za koje nemaju dovoljno iskustva, stručnjaka ili opreme)

Dakle. novi Zakon umjesto spajanja, suradnje, specijalizacije i netržišnog poslovanja, prisiljava na tržišno poslovanje, razdvajanje te onemogućavanje suradnje i specijalizacije.

Prijedlog: razumjeti i prihvatiti osobitost zdravstvenog sustava te uspostaviti neprofitan način rada koji je u skladu i s načinom plaćanja (dvostruka solidarnost) i krajnjem cilju zdravstva (dobrobit bolesnika, a ne zarada). Neprofitnost će stvoriti uvjete za međusobno povezivanje, suradnju, podjelu poslova i specijalizaciju.

 

  1. Povećava nered, nejednakost i nepravednost u zdravstvu

Sadašnje je stanje obilježeno neredom, nejednakošću i nepravednošću u zdravstvu koji proizlaze iz sljedećeg:

a)   Različitim vlasništvom nad dijelovima zdravstvenog sustava (bolnički je sustav u vlasništvu 22 županije, države, Grada Zagreb i privatnika; primarna je zaštita u vlasništvu domova zdravlja i više tisuća liječnika koncesionara; kućna je njega u vlasništvu desetina vlasnica kućnih njega, ortopedske kuće su u vlasništvu desetina privatnika…).

b)   Mnoge djelatnosti su u većinskom ili isključivom vlasništvu privatnika (PET CT, ortopedske kuće, kućne njege, fizikalne terapije u kući, barokomore…)

c)    Miješanja javnog i privatnog koje uvijek završava iscrpljivanjem javnog od strane  privatnog

d)   Različitim načinima plaćanja (liječnici koncesionari u primarnoj u odnosu na liječnike domova zdravlja i bolničke liječnike, vlasnike privatnih ustanova u odnosu na njihove radnike i u odnosu na djelatnike u javnom zdravstvu) što stvara različite mogućnosti zarađivanja.

e)   Razlikama u plaćama odnosno zaradama (vlasnici nekih zdravstvenih ustanova sa srednjom školom zbog nereda u zdravstvu i monopola toliko su se obogatili da kupuju dvorce, toplice i slično, dok vrhunski kirurzi u javnom zdravstvu imaju osnovnu plaću od koje mogu tek uredno živjeti).

f)     Sve navedeno dovodi do nepravednih razlika i u načinima zarađivanja i visini zarada. Najviše zarađuju oni koji uopće ne sudjeluju u liječenju – vlasnici privatnih ustanova, a najmanje oni koji izravno liječe bolesnike – bolnički liječnici čija je plaća stalna i nepromjenjiva i nekoliko desetina puta manja od vlasnika privatnih ustanova.

Prijedlog: učiniti sustav cjelovitim i što većoj mjeri neprofitno pribavljati ili proizvoditi medicinska dobra. Odijeliti javno od privatnog. Uvesti pravednost u plaćanju medicinskih djelatnika. Sve liječnike koji rade u zdravstvu plaćati na isti način primjereno njihovom značenju, radu i doprinosu boljitku zdravlja građana, a u skladu s drugim važnim zanimanjima (sucima, odvjetnicima…)

 

  1. Ustraje na nedosljednosti u izgradnji zdravstva

Novom Zakonu ništa ne smeta nedosljednost i sudaranje načela.

a)   Nacionalni se plan razvoja bolnica temelji na zamisli o objedinjavanju svih bolnica u jedinstveni bolnički sustav (što je dobra i logična zamisao), ali se istovremeno primarna zaštita razbija na tisuće odvojenih i slabo ili nikako povezanih ambulanti. Stvaranje cjelovitih podsustava je dobro ili loše; ako je dobro onda je dobro i za bolnice i za primarnu zaštitu, ako nije dobro onda nije ni u jednom dijelu zdravstva.

b)   Uvode se koncesije u cjelokupnu primarnu zaštitu (članak 146.), ali se isto brani u javnom zdravstvu, epidemiologiji, školskoj i adolescentnoj medicini, uzimanju, čuvanju, prenošenju i presađivanju stanica, tkiva i organa u svrhu liječenja, prikupljanju krvi i plazme za preradu te opskrbi krvlju i krvnim pripravcima (članak 161.). Ako je koncesija dobra onda je valja primijeniti u cijelom sustavu jer je dobra, ako nije onda nije ni u jednom dijelu sustava. Zašto je dobra u obiteljskoj medicini, ali nije dobra u školskoj medicini, epidemiologiji ili presađivanju organa?

c)    Bolnička djelatnost može biti privatna u „bolnicama“[6] i specijalnim bolnicama, ali ne može u ljekarničkoj djelatnosti, djelatnosti kliničkoga bolničkog centra, kliničke bolnice, klinike, opće bolnice, (članak 117) iako i jedne i druge na jednak način liječe bolesnike. Po čemu je to privatno dobro u bolnicama i specijalnim bolnicama, a bilo bi loše u klinikama ili općim bolnicama?

Prijedlog: dosljedno objediniti bolnički sustav, objediniti primarnu zaštiti te stvoriti uvjete za njihovu bolju suradnju. Objedinjavanje i međusobna suradnja biti će znatno lakši ako sve jedinice (bolnice, ambulante primarne) budu radile na neprofitnim načelima što za sobom povlači odvajanje privatnog iz javnog zdravstva.

 

  1. Ustraje na održavanju necjelovitosti zdravstva

Svi su se biološki, ali i ljudski, sustavi razvili temeljem dva načela: udruživanja i specijalizacije. Tako su nastali višestanični organizmi sve do nas samih, a i naš je organizam sustav od 3,75 trilijuna stanica koje su udružene i visokospecijalizirane. Na isti način nastaju i sve društvene zajednice – od braka do velikih koncerna.

Svaki sustav može razviti puni učinak i djelotvornost samo kada je cjelovit. Biološki sustavi koji nisu cjeloviti brzo nestaju prirodnim odabirom. Invalidni društveni sustavi možda i mogu  postići željeni cilj, ali će pri tome trošiti znatno više energije, materije ili sredstava (ili razne kombinacije navedenog). S obzirom na navedeno, nije čudo da su svi koncerni cjeloviti (sadrže sve svoje djelatnosti i ništa ili što manje kupuju od drugih. Moto našeg najvećeg koncerna je Od polja do stola – i doista, taj koncern objedinjava poljoprivrednu proizvodnju, preradu, prijevoz, prodaju i logistiku.

Dakle, ne samo priroda, nego i živo ekonomsko iskustvo govori o nužnosti postizanja cjelovitosti. Nasuprot navedenom, Izneseni prijedlog Zakona u primarnoj zaštiti predlaže upravo suprotno – razbijanje primarne zaštite na tisuće samostalnih, odijeljenih i sebi okrenutih ambulanti. Uz to se i ne spominje nadopunjavanje zdravstva onim djelatnostima koje sada kupuje od privatnika (PET CT, ortopedska pomagala, lijekovi itd.) čime bi se ne samo smanjili troškovi (moguće id do 2 milijarde kuna godišnje), nego i  nepotrebna zdravstvena potrošnja, korupcija i negativni zdravstveni ciljevi.[7]

Prijedlog: sva medicinska dobra i usluge javno zdravstvo mora samo proizvoditi što znači da mora postati cjelovito. Troškovi kupovanja usluga od privatnika ne samo da donose ogromne gubitke nego stvaraju uvjete za korupciju i nepotrebnu zdravstvenu potrošnju. Dakle, kupiti još dva ili tri PET-CT aparata, izgraditi vlastitu tvornicu (ili više njih) generičkih lijekova, ustrojiti pri HZZO-u odjela za ortopedska pomagala, zaposliti sestre iz kućne njege unutar domova zdravlja… Za one koji vole strane termine – potrebno je regenerirati sustav, odnosno in sourcati zdravstvene djelatnosti tamo gdje im je i mjesto – u samom zdravstvu. Primarnu zaštitu graditi ka cjelovitom, dobro povezanom i jedinstvenom sustavu.

 

 

  1. Ustraje na sukobu interesa

Unatoč nizu teškoća proisteklim iz sukoba interesa u kojime se nalaze mnogi liječnici, novi Zakon potvrđuje i legalizira takav način rada u zdravstvu. (članak 125 a – e) Tako će i dalje liječnici koji rade u javnom zdravstvu moći istovremeno imati svoje privatne poliklinike (sada i bolnice), ortopedsku kuće, kućne njege, fizikalne terapije u kući itd.

Da stvar bude gora, Zakon je i tu ponovo nedosljedan. Naime dozvoljava sukob interesa zaposlenim liječnicima, ali ne i direktorima. Ako je sukob interesa dobar za zdravstvo, dozvolimo ga svima, ako nije, tada ga nemojmo dozvoliti nikome.

Prijedlog: uvrstiti sve medicinske djelatnike na popis osoba koje prema Zakonu o sprječavanju sukoba interesa mogu biti u sukobu interesa. Svi medicinski djelatnici u obvezi su potpisati kodeks ponašanja prilikom zapošljavanja u javnom zdravstvu kojim se obvezuju da neće obavljati istu djelatnost u privatnom zdravstvu. Nepoštivanje obveze predstavlja mjeru za raskid radnog odnosa.

 

  1. Ustraje na potpunom zanemarivanju korupcije

U cjelokupnom Zakonu, riječ korupcija nije spomenuta ni jedan jedini put! Izgleda kao da je naše zdravstvo, usuprot dokazima, aferama i znanstvenim istraživanjima, ipak besprijekorno pošteno. I dok engleski zdravstveni sustav ima čak 6 odjela koji se bave isključivo korupcijom u zdravstvu[8] mi nemamo, a prema novom Zakonu nećemo ni imati, baš ni jedan takav odjel.

Procjena korupcije u zdravstvu EU kreće se oko 5,6 % zdravstvene potrošnje, dok se kod nas uopće ne istražuje.

Uvođenje prozirnosti (transparentnosti) u rad zdravstva prijedlog ne spominje, iako to jedan od najboljih načina za suzbijanje kako korupcije, tako i nepotrebne zdravstvene potrošnje.

Zaštita prijavitelja nepravilnosti se ne spominje u cijelom Zakonu.

Prijedlog: uvesti odjele za suzbijanje korupcije po uzoru na engleske. Uvesti obvezan prikaz cjelokupnog poslovanja svake zdravstvene jedinice kao i samog ministarstva na Internet (projekt Potpuna prozirnost rada zdravstva). Zakonom zaštiti prijavitelje nepravilnost (zviždače), jer bez njihove pomoći nema uspješne borbe protiv korupcije. Važno je upamtiti da se jedan dolara uložen u borbu protiv korupcije vraća s 8 dolara dobiti.[9]

 

  1. Uporno izbjegava rješavanje važnih poteškoća

Iako je svima poznata činjenica kako je jedan od većih poteškoća bolničkog sustava 7 000 nepotrebnog nemedicinskog osoblja[10] što nas godišnje košta između 750 milijuna i jedne milijarde kuna, ni Nacionalni plan razvoja bolnica ni novi Zakon o tome ne govore, doslovno, ni riječi – taj se problem uopće ne spominje.

Prijedlog: izraditi mjere smanjivanja nepotrebnog nemedicinskog osoblja čiji se broj mora uklopiti u EU standarde.

 

  1. Ustraje na političkom upravljanju zdravstvom

Unatoč dosadašnjeg lošeg iskustva s rukovođenjem temeljenom na političkoj podobnosti, faraonizaciji, nedemokratičnosti te autokratskom ponašanju rukovoditelja, novi Zakon i dalje ustraje na takvom modelu. Podatak da smo tijekom proteklih 20 godina zbog takvog – političkog – upravljanja samo na sanacije potrošili 22 milijarde kuna,[11] očito nije dovoljan da bi se predložila depolitizacija sustava.

O mogućnosti da pacijenti suodlučuju u upravljanju, makar na regionalnoj ili lokalnoj razini, ponovo nema ni slova.

Prijedlog: provesti depolitizaciju zdravstva. Upravljanje zdravstvom demokratizirati i uključiti strukovna društva određenih specijalnosti, medicinske sestre, građane (pacijente, udruge), obiteljske liječnike i predstavnike HZZO-a. Ustanove voditi na demokratičan način, upravna vijeće biraju sami radnici, direktor se bira iz članova UV, mandat mu traje jednu godinu bez mogućnosti ponovnog izbora, zabranjeno je političko djelovanje tijekom obavljanja dužnosti….

 

  1. Gura hrvatsku medicinu u šarlatanstvo

Odredbe Zakona koje omogućavaju liječenje i onim lijekovima koji nisu na Listi lijekova (članak 70 i 70 a)[12] te postupcima koji nisu dokazani (članak 34 b),[13] započinju novo razdoblje u hrvatskoj medicini. Umjesto oslanjanja na medicinu temeljenu na dokazima (EBM – Evidence Based Medicine), odnosno na  primjeni samo onih provjerenih i sigurnih mjera koji imaju znanstveno dokazanu učinkovitost, Zakon uvodi mogućnost liječenja i neprovjerenim lijekovima i postupcima. O opasnostima takvih načina liječenja nije potrebno ni govoriti.

Prijedlog: u javnom zdravstvu liječenje provoditi isključivo dokazano provjerenim lijekovima i postupcima (EBM).

 

  1. Provodi daljnju privatizaciju i pogoduje krupnom kapitalu nauštrb javnog zdravstva

Mogućnosti osnivanja privatnih bolnica koje ne moraju ispuniti zakonske uvjete koji postoje za osnivanje javnih bolnica, omogućavanje kućnim njegama stvaranje stacionara, potpuna privatizacija primarne zaštite, omogućavanje liječenje neprovjerenim lijekovima i postupcima, uvođenje tržišnog načina plaćanja koji stavlja u prvi plan broj i cijenu učinjenih usluga neovisno o njihovoj korisnosti za zdravlje,[14] govori o namjeri predlagatelja Zakona da potpuno privatizira hrvatsko zdravstvo.

Prijedlog: sve snage usmjeriti jačanju javnog zdravstva čiji je jedini cilj zdravlje svih građana, a privatnog zdravstvu ostaviti samostalno razvijanje, ali nevezano uz javno zdravstvo.

 

  1. Ne navodi projekcija financijskih i ljudskih potreba za provođenje predloženog zakona

U Zakonu nije proveden čak ni najgrublji izračun troškova, potrebnih sredstava, potrebnih stručnjaka i potrebnog vremena za provedbu predloženog zakona. Tako je glava III. OCJENA SREDSTAVA POTREBNIH ZA PROVOĐENJE ZAKONA, bez ijednog slova ili broja – jednostavno je prazna.

Prijedlog: napraviti projekcije koliko bi ostvarenje predloženih mjera zahtijevalo liječnika i drugog osoblja te koliko bi sve to koštalo. Jednako tako treba izračunati i moguće uštede.

Iz svega navedenog neupitno je sljedeće:

  1. nema ni jednog razloga za hitan postupak pri donošenju zakona
  2. prijedlog zakona sadrži niz nelogičnosti, nedosljednosti i loših rješenja koja će dodatno pogoršati stanje u javnom zdravstvu
  3. neupitna je namjera predlagatelja što više pogodovati krupnom kapitalu te potpuno privatizirati javno zdravstvo

 

Dražen Gorjanski



[2] „Iznimno, zakon se može donijeti po hitnom postupku, samo kada to zahtijevaju interesi obrane i drugi osobito opravdani državni razlozi, odnosno kada je to nužno radi sprječavanja ili otklanjanja većih poremećaja u gospodarstvu.“

[3] NN 71/14, 118/14, 154/14, dostupno na http://www.zakon.hr/z/167/Zakon-o-za%C5%A1titi-na-radu

[4] Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D, Willenberg L, Naccarella L, Furler J, Young D. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians, dostupno na http://summaries. cochrane.org/CD008451/the-effect-of-financial-incentives-on-the-quality-of-health-careprovided-by-primary-care-physicians

[5] http://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)

 

[6] Još se ne zna što taj pojam (za razliku od „Opće bolnice“) znači, jer ovim zakonom nije određen

[7] Negativni zdravstveni ciljevi su bolest, što češće javljanje bolesti, što sporije ozdravljenje, što duže liječenje i što skuplje liječenje.

[8] NHS Counter Fraud and Security Management Services Central Unit, Counter Fraud and Security Management Services Operational Service, Counter Fraud and Security Management Training Services, Local Counter Fraud Specialists, Pharmaceutical Fraud Team i Dental Fraud Team

[9] Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012. do 2020. Narodne novine 116/12. od 22. listopada 2012., str 223.

[10] Bratonja Martinović Lj. Ostojićev sipn off: Nezdravstvene bolničke djelatnosti u posebne tvrtke. Novi list od 29. 09. 2012. dostupno na http://www.novilist.hr/Vijesti/Hrvatska/Ostojicev-spin-off-Nezdravstvene-bolnicke-djelatnosti-u-posebne-tvrtke

[11] Šantek A. Sustav mora postati financijski održiv. Liječničke Novine broj 131 od 15.  7.  2014.

[12] Članak 70 navodi kako Povjerenstvo za lijekove „- procjenjuje opravdanost korištenja lijekova s liste posebno skupih lijekova Zavoda kao i lijekova koji nisu utvrđeni listom lijekova Zavoda ili osigurana osoba Zavoda ne ispunjava medicinske indikacije utvrđene listom lijekova Zavoda te odobrava njihovu primjenu na prijedlog doktora medicine,“.

[13] Članak 34 b. navodi kako „Metode i postupci medicinskog wellnessa uključuju i metode integralne, omplementarne i tradicionalne medicine koje će biti uređene posebnim pravilnikom.“ čime navedeni načini liječenje ulaze u medicinski sustav. Posljedica je legitimna primjena neprovjerenih načina liječenja s nepredvidivim posljedicama. Hoće li u te nove „metode“ ući i egzorcizam, vudu magija, bunika terapija, „centriranje“ i ostali načini „liječenja“ ostaje nam vidjeti.

[14] Iako privatnici u zdravstvu nastoje poistovjetiti medicinske usluge sa zdravljem to, na žalost, nije tako. Drugim riječima broj učinjenih usluga i njihova cijena nisu u izravnoj vezi s ishodom liječenja, odnosno sa zdravljem bolesnika. Da jest, tada bi bogati, koji si mogu priuštiti sve medicinske usluge neovisno o njihovoj cijeni, bili stalno zdravi i nikada ne bi umirali. No, nije rijetkost na nepotrebne usluge i liječenje izazivaju nuspojave i druge bolesti.

 

0